Episiotomi i fødsel: ikke bare "lidt snip"
Det er svært at forestille sig, at noget så stort som et barns hoved kan komme ud af, hvad der synes at være et relativt lille rum. Men under fødslen, perineum - området af hud og muskel mellem vagina og anus - strækker sig for at lade barnets hoved gennem.
Hvis barnet viser tegn på nød og skal leveres hurtigt, eller hvis moderens sundhed er i fare, kan jordemoder eller læge anbefale at skære perineum med kirurgiske saks for at forstørre åbningen af vagina. Dette kaldes en episiotomi.
Episiotomier blev populær blandt klinikere i midten af det 20. århundrede og blev næsten rutine. De blev beskrevet som den "uærligste cut" af nogle og "bare en lille snip" af andre.
En advokat, Joseph DeLee, en fremtrædende Chicago-fødselslæge, foreslog endda at eliminere det andet (skubberende) fødselsstadium ved rutinemæssigt at anvende episiotomier og pincet under generel anæstesi. Han beskrev fødslen som "en bestemt patologisk proces", som var beslægtet med at falde på en pitchfork.
Vi har siden lært klinisk uberettigede episiotomier kan forårsage unødig smerte, laceration og mere alvorligt perinealt traume, når skæret strækker sig. Sammenlignet med en naturlig tåre er en episiotomi generelt mere smertefuld, fører til større blodtab og tager længere tid at helbrede.
Men på trods af de internationale sundhedsinstanser, der går ind for en restriktiv snarere end rutinemæssig tilgang til proceduren, forbliver episiotomi-satser høje blandt kvinder, der fødes på private hospitaler i mange lande - herunder verden.
Begrænsning af rutinemæssig brug
Det var først i 1980'erne, at en forsker ved navn Sheila Kitzinger foretog en undersøgelse, der viste, at traumerne kan lide af proceduren. Og så i 1984 viste forskningen fra Jennifer Sleep og kolleger ikke nogen gavn af rutinemæssig episiotomi. Dette blev efterfulgt af adskillige andre forsøg, der ikke viste nogen fordel og mere skade, hvad angår bækkenbundsvanskeligheder, smertefuldt samleje efter fødslen og perineal smerte.
I 2012 samordnede en Cochrane Systematic Review resultaterne af alle de randomiserede kontrollerede forsøg med mere end 5000 kvinder. Det viste, at der var betydelige fordele ved at begrænse episiotomier, såsom nedsat perinealtrauma, mindre suturering og færre helingsproblemer.
Episiotomier har plads i barselspleje - og har potentiale til at redde liv lejlighedsvis - men de bør ikke udføres rutinemæssigt.
Hvor almindelige er episiotomier?
Vi har ikke en optimal episiotomi-rate. Nogle undersøgelser viser fremragende resultater med sigte på ingen episiotomier, og andre antyder, at satser på 5-10 procent er ideelle. Det kliniske behov for proceduren varierer også med forskellige populationer.
Men sundhedsudbyderen og fødestedet ser ud til at afgøre, om episiotomier udføres, hvilket tyder på, at de er overbrugte.
I USA viser nye data, at episiotomibrug generelt er faldet mellem 2006 og 2012 til 14, 4 procent. Men det forbliver højt på nogle hospitaler, hvor privatforsikrede kvinder er mere tilbøjelige til at gennemgå proceduren.
En lidt anderledes tendens er vist i World med en nedgang i episiotomi-satser i 1990'erne, men en støt stigning fra 12, 8 pct. I 2000 til 14, 9 pct. I 2006 og derefter op til 16, 2 pct. I 2012. Victoria har den højeste sats, på en ud af fem leverancer.
Der er flere årsager til Worldn-tendensen, herunder at kvinder har færre babyer (episiotomi er mere almindeligt med en kvindes første fødsel), ændringer i etnicitet på grund af migration (episiotomi er højere blandt asiatiske og indiske kvinder) og Ændringer i den private forsikringsstatus (satser er højere under privat obstetrisk behandling).
I New South Wales, der registrerer hospitalsspecifikke episiotomi-satser, ser vi et interval fra 2, 3 pct. Hos Moree hospital til 39, 2 pct. I Kareena Private. Gennemsnitskursen i NSW er 26, 3 pct. I private hospitaler og 14 pct. I offentlige sygehuse.
En episiotomi er mere sandsynlig, når:
- du har din første baby
- du har en tang eller vakuumfødsel
- du har en lang anden fase
- du har en epidural
- du er født liggende på ryggen, især med ben i ophæng
- barnets hoved er i en unormal position
- barnet er meget stort
- du har en privat fødselslæge som din plejepersonale.
En episiotomi er mindre sandsynlig, når:
- du har din anden eller efterfølgende baby
- du fødes i en side, der ligger eller står oprejst
- perineal massage er blevet lavet i de sene stadier af graviditeten
- din bækkenbund er afslappet
- du fødder barnets hoved langsomt eller mellem sammentrækninger
- du har en baby i et fødested eller hjemme
- du er plejet af jordemoder du kender og har god støtte.
Beskyttelse af perineum
Vi har nu gode beviser for, hvordan man forbereder perineum til fødsel.
Min forskning viser, at ved hjælp af perineal varme kompresser i den anden (skubber) fase af fødslen øger kvinders komfort og reducerer den strengeste form for perinealt traume. Dette anbefales nu i høj grad under fødslen.
Vi ved også, at virksomheden perineal massage - forsigtigt strækker perineum med fingrene - i de sidste fem til seks uger før fødslen kan reducere behovet for episiotomi, især med første babyer.
At give fødsel i opretstående stilling reducerer også behovet for episiotomi og pincet levering.
Endelig fører fødslen hjemme eller i fødestedet til lavere forekomster af episiotomi og alvorlig perinealrivning, ligesom det har samme jordemoder under graviditet og fødsel.
Kvinder har aldrig betragtet en episiotomi "lidt snip", og mens de fleste bevisbaserede sundhedsudbydere i dag er enige om, tager nogle længere tid at ændre forankret praksis. Internettet er bundet af historier om kvinder, der føler, at de havde en episiotomi mod deres vilje, og mange beskriver det traume, de led.
Som med enhver kirurgisk procedure, hvis en episiotomi er berettiget, bør informeret samtykke altid søges og opnås, før man nogensinde udføres.
Hannah Dahlen er professor i jordemoderuddannelse ved University of Western Sydney. Denne artikel blev først opført på The Conversation.