En læge dilemma: Hvornår skal du spare en præmmie
"Der er ingen pålidelige medicinske kriterier for sikkert at fortælle om en [for tidlig] baby er levedygtig" ... Gautham K. Suresh
Det nyfødte genoplivningsrum var ubehageligt varmt - temperaturen blev sat højt for at forhindre en ligefødt barns kropstemperatur i at falde hurtigt. Vores neonatologipag blev færdig med papirarbejde på en baby, vi havde lige genoplivet, da en sygeplejerske poppede hendes hoved i: "Forlad ikke endnu! En 23-weekers har lige rullet ind, hun kan levere snart!"
Sygeplejersken på holdet stønnede. Han havde ikke brug for at sige noget mere. En baby født før 37 uger af graviditeten betragtes som for tidlig og har større risiko for komplikationer og død end en baby født fuldtidsperiode mellem 37 og 41 uger. Børn, der er født på kun 23 uger, er så for tidlige, at mange - når de overlever - ender med alvorlige handicap, herunder mental retardation, cerebral parese, blindhed og døvhed.
På grund af dette står de af os, der arbejder i neonatalintensive care units (NICU'er) ofte over for en umulig beslutning: at give intensiv pleje til sådanne babyer, når de bliver født, eller at træde tilbage og ikke gribe ind.
Under ideelle omstændigheder ville fødselslægerne bruge medicin til at forsøge at stoppe prædiktive sammentrækninger. Dette ville give mig, neonatologen, tid til at tale for at forklare risiciene, komplikationerne og behandlingsvalgene for en premature baby.
På grund af den dystre prognose for babyer født på 23 uger, ville jeg også tilbyde forældrene muligheden for kun at pleje komfort, hvilket betyder, at vi kun varme, tørre og pakke babyen og lade forældrene holde hende. Barnet døde normalt hurtigt.
I dette tilfælde var moderens arbejde godt på vej, og vi havde ikke tid til at diskutere disse muligheder.
Ved døren i fødestuen var fødselslægen, en beboer og sygeplejersker til stede for patienten, som ikke var ældre end 14. Stående ved siden af hende var hendes mor.
Jeg introducerede mig selv og spurgte, om de havde nogen spørgsmål. Pigens mor rystede på hovedet. Da jeg gik ud, fulgte obstetrikeren mig. "Hun siger, at hun ikke vidste, at hun var gravid indtil i morges, " sagde han. Pigen var gået til lægen for mavesmerter, opdagede, hun var gravid og i arbejde, og blev så skyndte her for at levere.
Han tilføjede: "Ultralydet siger, at hun er 23 uger, vi gentog blot en ultralyd, og hun kunne faktisk være mere som 22. Jeg fortalte familien, at jer vil se på babyen, når den er født og finde ud af om det er levedygtigt eller ej. "
Jeg frygtede dette fordi der ikke er nogen pålidelige medicinske kriterier for at fortælle om, hvorvidt en baby er levedygtig. Indtil et par årtier siden brugte læger ofte kriterier som fosterets øjenlåg: hvis babyens øjenlåg blev smelt lukket og ikke kunne åbne alene, troede læger, at barnet ikke ville klare det. Forskning viste senere, at denne test var fejlfri.
Den bedste forudsigelse er et præcist estimat af svangerskabsalderen, beregnet fra datoen for den sidste menstruation, fra ultralyd tidligt i graviditeten (senere ultralyd er mindre pålidelige) eller fra in vitro befrugtning. For denne patient havde vi ikke sådanne præcise estimater.
Tilbage i genoplivningsrummet ankom en åndedrætsværker for at tilslutte vejrtrækningsudstyr. Med hele holdet samlet, forklarede jeg, at hvis moderen ikke var sikker på hendes datoer; 23 uger var bare et gæt. Vi kunne altid trække livsstøtte efter at have indledt det, men det ville være en katastrofal fejl at lade en baby dø på en fejlagtig antagelse af sin svangerskabsalder.
På det tidspunkt kaldte fødslen sygeplejet: "Baby kommer!"
Normalt ser en fødsel på en følelse af undring. For at se et nyt liv dukke op for at høre hans høje protestkampe, for at se sparken på hans lemmer og den davlende rosa farve af hans hud som iltet oversvømmer hans krop - disse øjeblikke fylder mig med en følelse af ærefrygt, selv efter at have været vidne dem gang for gang.
En ekstremt preterm baby er anderledes. De fleste er født slap og stille. Deres hud har en usund mørk farve og dækkes ofte med lilla blå mærker fra levering. De er så små og skrøbelige.
Denne baby kom hurtigt op, hendes krop slickede, dækket af fostervæske og blod. Vi lagde hurtigt hende på en varm genoplivnings seng.
Hun havde tynd, næsten gennemsigtig hud, blå mærker over hendes kuffert og ubevægelige lemmer. Hun så meget for tidligt - 22 uger var absolut muligt - og jeg troede et sted omkring 450 gram.
Generelt har babyer med en vægt på mindre end 500 gram en meget dårlig prognose. Resultatet var ikke positivt.
Hun havde brug for ilt. En maske blev placeret over babyens ansigt for at tvinge luft ind i lungerne, og en sygeplejerske nåede ud for at mærke babyens navlestreng. "Hjertefrekvens mindre end 60", meddelte hun. Brystets bryst steg med hver luftstråle, men hun var ellers ubevægelig og blå.
Den obstetriske indbygger gik ind i stuen og kiggede på den lille pige. "Familien vil ikke have nogen heroiske foranstaltninger for barnet, " sagde hun. "Hvis barnet vil lide, vil de hellere lade hende gå."
Vi satte et tyndt rør ind i barnets luftrør for at pumpe ilt i hendes krop. Hendes hud begyndte langsomt at blive lidt lyserød, og hendes hjertefrekvens steg.
Den fødselslæge kom ind. "Jo, hun ligner en 23-weekers, ikke?" han sagde. "Er hendes øjenlåg fusioneret?" Som om på cue åbnet barnet langsomt øjnene, trak benene op og strakte armene. Hendes hud blev en sund skygge af lyserøde, og hun bevægede kraftigt sine lemmer.
Vi gennemførte en Ballard eksamen for at vurdere barnets svangerskabsalder, testet muskeltoner, hud, ører og andre fysiske tegn på modenhed. Til vores overraskelse vurderede undersøgelsen, at barnets svangerskab skulle være omkring 25 eller 26 uger. Og hun vejede 650 gram; mit visuelle skøn var vildt unøjagtigt. Jeg var glad for, at jeg ikke havde brugt det, eller noget andet øjeblikkeligt indtryk, for at tage en hurtig beslutning om, hvorvidt man skulle genoplive.
Hvorfor er så mange babyer for tidlige? I nogle tilfælde bliver babyer forsætligt leveret tidligt af læger - for eksempel hvis graviditeten fortsætter medfører en medicinsk risiko for en moder med ukontrolleret højt blodtryk. I vores tilfælde var årsagen usikker.
Sådanne spontane for tidlige fødsler er mere almindelige blandt teenage mødre og kvinder, der er fattige, har begrænset uddannelse og får utilstrækkelig prænatal pleje. Maternalt rygning, alkoholforbrug, lavt maternisk legemasseindeks, alder på over 35 og et kort interval mellem graviditeter er også forbundet med uplanlagt for tidlig fødsel.
For tredive eller 40 år siden var det almindeligt at ikke genoplive babyer født kl. 28 eller endog 30 uger. Over tid forbedret neonatal intensivpleje teknologi og viden, og intensiv pleje tilbydes i stadigt lavere svangerskabsalder.
Men med forbedret evne til at redde babyer blev afskæringspunktet sløret. I dag tilbydes for tidlige babyer omkring 25 uger rutinemæssigt intensiv pleje, men de på 22 eller færre uger er normalt ikke. Mellem disse to er babyer i den "grå zone".
I en ideel verden bør beslutninger om pleje af disse borderline babyer følge principperne om fælles beslutningstagning baseret på dybtgående medfølende drøftelser mellem forældre og sundhedspersonale, før barnet er født.
I den virkelige verden modtager for- ventede forældre ofte ofte fattig prænatal rådgivning og er ikke tilstrækkeligt involveret i beslutningsprocessen. Preterm arbejdskraft udvikler sig normalt uventet, så patienter indlægges fremadgående under tidstryk, når de er søvnberøvede, medicinske og ængstelige.
Den bedste tilgang til at håndtere for tidlige babyer er imidlertid at forhindre dem og undgå disse vanskelige etiske situationer i første omgang. Som følge heraf vil neonatologer have færre snapbeslutninger som den, jeg stod overfor i leveringslokalet den dag - og babyer, deres familier og samfundet vil få gavn af det.
Dette er et redigeret uddrag af en artikel, der først dukkede op på The Washington Post.